Acil Servis’te, Göğüs Ağrılı Hasta’ya Yaklaşım Hk;

0
kalp krizinde güncel yaklaşımlar
Avukat Ümit Erdem
 05322941882
ğüs ağrılı hastaya yaklaşımda, özellikle AKS tanısı için hedef, “sıfır hata” prensibine göre belirlenmeli ve AKS’lı hastayı tanı almadan taburcu etmemek için sahip olunan bilgi ve teknik imkânlar sonuna kadar kullanılmalıdır. … AKS’nın gelişen reperfüzyon stratejileri nedeni ile tanısının erken ve kolayca konması önemlidir. İyi bir klinik anamnez, ağrının sorgulanması ve bugün her yerde kolaylıkla sağlanabilen EKG, tanı için çoğu zaman yeterlidir. Özellikle KAH riski yüksek olgularda alınacak iyi bir anamnez ve ağrı sorgulaması AKS tanısını kolaylıkla koydurur. [1]
 
 
 
Acil servislerde hiç şüphesiz en çok EKG çekilmesini gerektiren yakınma “Göğüs Ağrısı”dır. … Göğüs ağrısına neden olabilecek ciddi disritmiler, uzun QT sendromu, miyokard iskemisinin tanınmasında EKG tek başına yeterli olmaktadır, perikardit gibi daha nadir nedenler açısından fikir vermektedir. Bu nedenle acil servise en sık başvuru nedenlerinden olan göğüs ağrısının kardiyak kökeninin ve ciddiyetinin belirlenmesinde EKG vazgeçilmez bir araçtır. [2]
 
 
 
Ekokardiyografi; çoğu kalp hastalıklarının tanı ve izlenmesinde çok önemli bir rol oynar. Çünkü emin, noninvaziv, tekrarlanabilir, nispeten pahalı olmayan ve kalp hastalıklarını kesin tanımlayabilme yeteneğinde olan bir tekniktir. [3]
 
 
 
ST segment elevasyonu veya yeni gelişmiş sol dal bloğu ve semptomları olan hastalarda reperfüzyon tedavisinin en hızlı şekilde yapılabilmesi için EKG, akut miyokardiyal enfarktüs şüphesi olan hastalara başvurdukları anda yapılması gereken en önemli ve öncelikli tetkiktir. … AKS düşünülen hastanın başvurusu esnasında detaylı ve hedefe yönelik bir hikaye, fizik muayene ve elektrokardiyografi (EKG) sonrası tanısal testlere başvurularak (kardiyak belirteçler, görüntüleme yöntemleri) nihai tanının bir an önce konulması acil servis doktorunun en önemli görevlerinden biridir. … AKS düşünülen her hastanın vital bulgularına ve genel durumuna bakılmalı ve tam bir kardiyovasküler ve solunum sistemi muayenesi yapılmalıdır. … Elektrokardiyografi (EKG); akut koroner sendromların tanısında çok değerli bir parametredir. … Hastalar seri EKG takipleri ile izlenmelidir. EKG’de akut ST segment elevasyonu veya yeni gelişmiş sol dal bloğu olan hastalar reperfüzyon tedavisinden fayda görecekleri için EKG’nin hastanın gelişinden itibaren ilk 10 dakika içinde çekilmesi ve değerlendirilmesi önerilmiştir. … Acil serviste göğüs ağrısı nedeni ile başvuran hastalarda hızla hikâye, fizik muayene, EKG elde olunmalıdır.[4]
 
 
 
Olası AKS’ların değerlendirilmesinde Elektrokardiyografi (EKG) standarttır ve iskemik tip Göğüs Ağrısı düşünülen tüm hastalara 10 dakika içerisinde 12-lead EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır.  … Tüm göğüs ağrılı hastalar, triyajda birinci önceliği almalı ve değerlendirmede gecikme olmamalıdır. Akut Göğüs Ağrısı ile başvuran hastalarda ilk yaklaşımda yaşamı tehdit eden nedenleri saptamak ve hızlı, dikkatli müdahale ederek mortalite ve morbiditeyi önlemek gerekmektedir.  … AKS düşünülen hastanın başvurusu esnasında detaylı ve hedefe yönelik bir hikâye, fizik muayene ve EKG sonrası tanısal testlere başvurularak (kardiyak belirteçler, görüntüleme yöntemleri) nihai tanının bir an önce konulması Acil Servis doktorunun en önemli görevlerinden biridir. … [5]
 
 
 
Akut koroner sendromunun tanısı, risk faktörlerinin değerlendirilmesi, dikkatli ve hızlı EKG değerlendirilmesi ve kardiyak enzimlerin ölçülmesi temelindedir. Plazmaya, hasarlanmış kardiyak dokudan kardiyak proteinlerin salınması, bir akut myokard infarktüsünün (AMI) varlığı veya yokluğu için önemli bir tanısal parametredir. … Dünya Sağlık Örgütü’nce (WHO) AMI tanısı için aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin bulunması gerekmektedir. 1- İskemik tipte göğüs ağrısı ve/veya göğüste rahatsızlık hissi 2- Seri çekilen EKG’lerde izlenen değişiklikler 3- Serum kardiyak belirleyicilerinde saptanan karakteristik yükselme. … Hastaların yaklaşık yarısında anksiyete, bulantı, kusma, terleme, halsizlik, baş dönmesi, bayılma gibi şikâyetler, göğüs ağrısına eşlik eder. … EKG, klinikte önemli tanısal bilgiler verir. EKG sadece tanısal değil, aynı zamanda tedavi alternatiflerin tayin edilmesinde de yararlıdır. [6]
 
 
 
AKS’dan şüphenilen hastaların değerlendirilmesinde istirahat EKG’si anahtar rol oynar. ACC/AHA klavuzlarının tanımladığı başvurudan 12 derivasyonlu EKG elde edilene kadar gereken maksimal süre 19 dakikadır. İdeal olarak, hasta semptomatikken EKG kaydı elde edilmeli ve semptomlar geriledikten sonra çekilen EKG ile karşılaştırılmalıdır. [7]
 
 
 
AKS düşünülen hastanın başvurusu esnasında detaylı ve hedefe yönelik bir hikaye, fizik muayene ve EKG sonrası tanısal testlere başvurularak (kardiyak belirteçler, görüntüleme yöntemleri) kesin tanının bir an önce konulması acil servis doktorunun en önemli görevlerinden biridir. [8]
 
 
 
Hastaların erken dönemde teşhislerinin konulması, tedavilerinin yönlendirilmesi açısından oldukça önemlidir. … Acil servis çalışanlarının amacı; göğüs ağrısının nedenini ortaya çıkarmaktır. Göğüs ağrısının ciddiye alınmaması, tanı ve tedavide gecikmelere yol açmaktadır. Göğüs ağrısı olan tüm hastalar acil serviste öncelikli triaja sahiptir ve zaman kaybedilmeden değerlendirilmelidir. … Hayatı tehdit eden bir aciliyetin olmadığı durumda; ayrıntılı öykü, fizik muayene ve tanısal işlemlere geçilmelidir.  Göğüs ağrısı ile başvuran hastaların izlemi; problemin doğru tanılanmasını, erken EKG yorumunu ve risklerin klinisyen tarafından değerlendirilmesini gerektirmektedir. Bu hastalardaki başlangıç EKG’sinin ilk 10 dakika içerisinde görülmesi ve bunu erken bakım planı uygulamasının izlemesi sağ kalım süresini artırmada yarar sağlamaktadır. [9]
 
 
 
Tüm göğüs ağrılı hastalar, triyajda birinci önceliği almalı ve değerlendirmede gecikme olmamalıdır. … Hastanın ilk değerlendirilmesinde hayatı tehdit eden bir durum saptanmazsa, daha ayrıntılı anamnez alınmalı ve ayrıntılı fizik bakı yapılmalıdır. Bunların sonucunda oluşan ön tanılara uygun laboratuar testleri ve diğer diyagnostik testler kullanılmalıdır. [10]
 
 
 
Göğüs ağrılı hastayı değerlendirirken ilk başta hayatı tehdit edici durumların ve ardından da KAH’ının dışlanması ilk hedef olmalıdır.  Bu çoğunlukla klinik veriler, EKG ve göğüs röntgeni ile sağlanır. [11]
 
 
 
AMI klinik tanısı, (i) başvuru semptom ve bulguları, (ii) elektrokardiyogram (EKG) bulguları ve (ii) kalp kası hücre hasarı belirteçlerinin serum ölçümleri ile konulur. … Doğru ve erken tanı ve tedavi, hem hayati rol oynar hem de tanının erken dışlanması, gereksiz hasta yatışlarını önler. Bu nedenle, hastalığın erken tanınması ve tedavinin erken başlaması temel prensip olmalıdır. Travma öyküsü olmayan ve göğüs ağrısı yakınması ile gelen hastaların değerlendirilmesinde iki önemli amaç olmalıdır. Birincisi hastanınşikâyetlerinin akut koroner iskemi ile ilişkili olma olasılığının değerlendirilmesi; ikincisi ise hastada ölüm, tekrarlayan iskemi gibi tekrarlayan kardiyak olayların olma riskinin değerlendirilmesidir. Bu nedenle klinik öykü, fizik muayene, EKG yorumu, kardiyak belirteçlerin birlikte yorumlanması gerekmektedir. … Myokard iskemisi sıklıkla hastanın öykü ve EKG’si ile tanımlanabilir. Olası iskemik şikâyetler egzersiz veya istirahat esnasında oluşan göğüs, üst ekstremite, çene veya epigastrik bölgede ağrıdır. AMI’ne bağlıağrı genelde en az 20 dakika sürer, yaygındır, lokalize edilemez, pozisyonla ya da hareket etmekle değişmez. Bu ağrıya nefes darlığı, terleme, bulantı veya senkop eşlik edebilir. Bu şikâyetler kalp kası iskemisi için özgün değildir. Gastointestinal sistem, pulmoner, nörolojik veya kas iskelet sistemi hastalıklarında da görülebilir. Myokardiyal infarktüs; tipik olmayan şikâyetlerle veya hiç şikayet olmadan da meydana gelebilir. Bu durumda sadece EKG, kardiyak belirteçler veya kardiyak görüntüleme ile tanı konabilir. [12]
 
 
 
Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastada ilk 5 dakika içinde EKG çekilmelidir. [13]
 
 
 

 


 

[1] Dr. Seyhan Karaçavuş; “Akut Göğüs Ağrısı İle Başvuran Hastalarda Gated Miyokard Perfuzyon Sintigrafisinin Değeri: Anjiyografik Syntax Skoru İle Karşılaştırma”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Prof. Dr. Ahmet Tutuş), Erciyes Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Kayseri, 2010.

 

 

 

 

 

[2] Dr. Gülhadiye Akbaş Avcu; “Pediyatri Asistanlarının ve İntörnlerinin EKG Bilgi Düzeyi ve Buna Etkili Faktörlerin Belirlenmesi İle EKG Eğitimi Sonrasındaki Değişimin Ortaya Konması”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Doç. Dr. R. Ertürk Levent), Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, 2011.

 

 

 

 

 

[3] Bio. Celal Ceylan; “Akut Miyokard İnfarktüsünde Serum NT-proBNP Düzeyi ve Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu İlişkisi”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Şef: Dr. Güvernç Güvenen), İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya ve Klinik Biyokimya Bölümü, İstanbul, 2005.

 

 

 

 

 

[4] Dr. Şebnem Bozkurt; “Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayeti İle Başvuran Hastaların Akut Koroner Sendrom Tanısı Açısından Değerlendirilmesinde “Glycogen Phosphorylase Isoenzyme BB”nin Tanısal ve Prognostik Değerliliği”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Prof. Dr. Kudret Aytemir), Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara, 2006.

 

 

 

 

 

[5] Dr. Erhan Dedeoğlu; “Acil Servise Göğüs Ağrısı İle Başvuran Olgularda Ağrı Şiddeti İle Akut Koroner Sendrom ve Elektrokardiyografideki ST Segmenti Arasındaki İlişki”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Doç. Dr. Hakan Topaçoğlu), Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir, 2008.

 

 

 

 

 

[6] Dr. Ayhan Özhasenekler; “Acil Servise Göğüs Ağrısı İle Başvuran Hastalarda Akut Koroner Sendromun Erken Tanısında Kalp Tipi Serbest Yağ Asidi Bağlayıcı Proteinin Rolü, Troponin ve CK-MB İle Karşılaştırılması”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Murat Orak), Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Diyarbakır, 2008.

 

 

 

 

 

[7] Dr. Mert Ören; “Bir Üniversite Acil Servisine Başvuran ve Akut Koroner Sendrom Tanısı Alan Hastaların Özelliklerinin İncelenmesi”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Doç. Dr. Mustafa Serinken), Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli, 2012.

 

 

 

 

 

[8] Dr. Aynur Şahin; “Göğüs Ağrılı Hastalarda Scube-1 Düzeyinin Tanısal Değeri”, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, (Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen), Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Trabzon, 2012.

 

 

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here